BENEMERITA UNIVERSIDAD
AUTONOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre: María Fernanda Jiménez Hernández Sexo:
Femenino Edad 20 años
Estado Civil: Soltera Ocupacion: Estudiante
Lugar de origen: Puebla Puebla Fecha
de nacimiento: 11 de Mayo de 1993
Residencia: Calle 113B oriente no.606 Lomas del
Sol
Lugar y Fecha: Puebla Puebla a 18 de Septiembre de
2011
INTERROGATORIO.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Estado
de salud, enfermedad o causas de defunción de abuelos, padres, tíos, hermanos,
cónyuge e hijos.
Sífilis,
Tuberculosis,Vasculopatías Obesidad,
Artritis, Toxicomanías, Enfermedades mentales o nerviosas. Preguntado y negado.
Describir lo positivo: Cáncer de piel en abuelo materno, Madre alérgica al aguacate
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS.
Alimentación: número de
comidas. 3 Cantidad.
Fruta, guisados, leche, pan, yogurt, jugo, café, jugos, cereales. Calidad.
Buena Horario de desayuno. 7am Comida: 3pm Cena: 9pm.
Habitación. En que
duerme. Cama. Piso. Tapiz. Aireación.
2 ventanas 1 puerta Iluminación. 1
focos Hacinamiento. No, 3 cuartos en la casa y viven 5 personas
en ella.
Promiscuidad. No, sólo ha tenido una pareja sexual
. Fecalismo.
No. Agua.
Potable Drenaje. Si. Ambiente.
Bueno. Hábitos higiénicos. Buenos. Toxicomanías. No
Ocupaciones anteriores. Estudiante. Actual. Estudiante . Higiene. Buena Jornada.
De 9am a 1pm Escolaridad. Licenciatura.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS.
Sarampión,
Rubeola, Parotiditis, Meningitis, Pliomelitis. Preguntado y negado.
Sífilis,
Gonorrea, Chancro blando y duro, Crestas, Verrugas en genitales. Preguntado y negado.
Tuberculosis,
Paludismo, Tifoidea, otras salmonelosis. Preguntado
y negado.
Fiebre
de malta, Amigdalitis. Preguntado y
negado.
Fiebre
reumática, Corea, Parositosis, disentería amebiana. Preguntado y negado
Diabetes
mellitus. Preguntado y negado.
Neurológicos
y psiquitricos, Transfusiones, Preguntado
y negado.
Traumatismos,
Mutilaciones y operaciones. Preguntado y
negado.
Describir lo positivo: Varicela a los 8 años,
PADECIMIENTO ACTUAL.
1. Nociones de tiempo (fecha de
iniciación) 15 de Septiembre de 2011
2. Noción sitio, causa, circunstancia,.
Por estar en lugar abierto en lugar concurrido
3. Síntomas cardinales en orden cronológico.
Mal estar en general
4. Evolución hasta el momento actual.
5. Si coexisten varios padecimientos,
anotar en primer término el cuadro que se estime más importante.
Fiebre
, signos y síntomas de gripe.
4. Demás
aparatos y sistemas:
APARATO DIGESTIVO:
1. Apetito:
normal Sabor: bueno Aliento: bueno
Sialorrea, Boca Seca, Dolor Bucal: Preguntado y
Negado
2. Masticación
Deglución Odinofagia Disfagia: Preguntado y Negado
3. Eructos
Agruras Regurgitaciones Y Pirosis: Preguntado
y Negado
4. Náusea
Vómito Hematemesis Y Melena: Preguntado
y Negado
5. Dolor
Abdominal O Sus Equivalentes Preguntado
y Negado
6. Meteorismo
Borborigmos Flatulencia Indigestión: Preguntado
y Negado
7. Evacuación
Normal: si Constipación: Diarrea (Caracteres): Preguntado y Negado
8. Caracteres De Las
Evacuaciones (Melena, Sangre Fresca, Moco, Pus, Parásitos, Adelgazamiento De
Heces: Semiología). Preguntado y Negado
9. Prurito
Ardor Anal Presencia De Sangre O Pus En La Ropa Interior: Preguntado y Negado
10. Dolor
Rectal Pujo Tenesmo: Preguntado y Negado
11. Cólico
Hepático Dolor Pancreático. Semiología Preguntado
y Negado.
12. Ictericia
Coluria Acolia Esteatorrea Evacuaciones Con Grasa, Con Espuma. Preguntado y Negado
APARATO RESPIRATORIO:
1. Rinorrea:
moderada, en épocas de Frío y lugares
con polvo Epistaxis Ardor: Dolor Y Prurito Nasal: Preguntado y Negado
2. Permeabilidad Nasofaríngea. Semiología: Preguntado y Negado
3. Disfonía.
Semiología: Preguntado y Negado
4. Dolor:
ArdorPrurito: Opresión Retroesternal: Preguntado
y Negado
5. Estertores
Audibles, Especificar Su Horario: Preguntado
y Negado
6. Disnea:
Dolor Torácico: Preguntado y Negado
7. Tos
Caracteres: Preguntado y Negado
8. Hemoptisis:
Cianosis: Preguntado y Negado
APARATO CIRCULATORIO:
2. Palpitaciones
Precordiales (Ligadas O No Al Esfuerzo). Preguntado
Y Negado
3. Dolor
Precordial: Preguntado Y Negado
4. Edemas
(Horario, Sitio, Extensión): Preguntado
Y Negado
5. Acroparestesias: Fotopsias: Acúfenos Transitorios: Mareos. Preguntado Y Negado
Describir lo positivo: presenta Disnea Cefalea constante y en
ocasiones tiene claudicaciones
APARATO HEMOPOTOPOYÉTICO
Tendencia al sangrado:
Epistaxis:Petequias:
Menorragia:Melena: Hematuria: Hemorragia
excesiva después de extraer un diente: Preguntado
y Negado
Manifestaciones de anemia:
Astenia:
Adinamia: Dificultad Respiratoria: Lipotimias Por Cambios De
Posición: Cefaleas: Desmayos:
Taquicardia: Hipotensión: Pérdida Del
Conocimiento: Inquietud: Sed: Disnea: Sudoración: Febrícula: Irritabilidad: Preguntado Y Negado
Signos de choque:
Hipoestesia: Hipotermia: Preguntado y Negado
Policitemias:
Cefalea:
Mareos: Tinnitus: Vértigo: Visión
Borrosa: Cianosis: Preguntado y Negado
Leucopenias:
Úlceras
bucales: Preguntado y Negado
Manifestación de infección:
Fiebre: Escalofríos: Mialgias: Fotofobia: Deshidratación: Preguntado y Negado
Manifestaciones de leucemia:
Anemia: Hemorragias: Linfadenopatía: Espleno y Hepatomegalias: Anorexia: Pérdida De Peso: Febrícula:
Preguntado y Negado
Describir lo positivo: hipotensión tratada, no siguió con el
tratamiento ahora no tiene estudios realizados del avance de la enfermedad
SISTEMA ENDOCRINOLOGICO
Adenohipófisis:
Acromegalia:
Gigantismo: Enanismo: Pubertad Precoz:
Tardía: Galactorrea: Impotencia: Frigidez Femenina: Ginecomastia: Polidipsia Y
Poliuria: Preguntado y Negado
Tiroides
Tumores
En Cuello: Fístulas En La Base De La Lengua: Exoftalmos Uni O Bilateral:
Dolor En El
Cuello: Odinofagia: Disfagia: Disfonía: Taquicardia: Aumento De La
Temperatura: Nerviosidad: Irritabilidad: Sudoración De Palma De Manos: Pérdida
De Peso: Lentitud De Respuesta En El Pensamiento Y Crecimiento: Fatiga Fácil: Preguntado y Negado
Paratiroides:
Espasmos
Musculares: Tetania: Cálculos Renales: Disfonía: Paresia Transitoria:
Úlcera
Péptica: Preguntado y Negado
Suprarrenales:
Amenorrea:
Virilismo O Hirsutismo: Edemas: Cara De Luna: Joroba De Búfalo:
Cambios
Manifiestos En La Pigmentación De La Piel Y Mucosas: Obesidad:
Osteoporosis:
Trastornos De La Menstruación: Preguntado
y Negado
Páncreas:
Polifagia:
Polidipsia: Poliuria: Preguntado y
Negado
NUTRICIÓN
Sed:
Debilidad Muscular:Edema: Falta De Crecimiento: Anemia: Hemorragias: Preguntado y negado
Trastornos
Mentales: Depresión: Diarrea: Anorexia: Parestesias: Fatiga: Dolor Muscular:
Temblores: Caries Dental: Preguntado y
Negado
SISTEMA REUMATOLÓGICO
1.
Rigidez Matutina: Artralgias: Preguntado y Negado
2.
Dolor A Los Movimientos: Hinchazón De Las
Articulaciones: Preguntado y Negado
3.
Nódulos Subcutáneos: Preguntado y Negado
4.
Debilidad Muscular: Preguntado y Negado
5.
Enrojecimiento De Alguna Articulación: Preguntado y Negado
6.
Fiebre: Preguntado
y Negado
APARATO GENITOURINARIO EN LA MUJER
1.
Menarquía: 14 años, Caracteres de la
menstruación: Ritmo: 30 días,
Duración: 3-5 días, Cantidad: normal FUR: en proceso
2.
Número de embarazos: ninguno
5.
Tensión premenstrual: preguntado y
negado
6.
Amenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea: preguntado
y negado
7.
Hipermenorrea, polimenorrea, leucorrea: preguntado
y negado
8.
Libido: preguntado y negado.
9.
Dolor genital: preguntado y negado.
10.
Glándulas mamarias: Dolor:, Secreciones: Erupciones: Edema:Tumores:
Galactorrea: preguntado y negado
11.
Menopausia: preguntado y negado
12.
Climaterio: preguntado y negado.
APARATO URINARIO: contestar.
1.
Dolor Renal De Vías Urinarias: Preguntado Y Negado
2. Diuresis
En 24 Horas: 6 Veces Al Día
3.
Micción. Caracteres Y Semiología: Normal
4.
Orina: Caracteres: sin mal olor, amarilla clara.
5.
Clara. Sí
6. Turbia:
Preguntado Y Negado
7.
Con Sangre: Preguntado Y Negado
8.
Pus: Preguntado
Y Negado
9.
Con Arenillas: Preguntado Y Negado
10. Otro
Color: Preguntado Y Negado
11. Con
Dolor: Preguntado Y Negado
12. Edema:
Preguntado Y Negado
13. Expulsión
De Cálculos: Preguntado Y Negado
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
contestar.
1. Dolor Óseo: Muscular Y Articular:Sitio:Irradiación:
Intensidad: Duración: Localización: Agentes Causales Probables: Circunstancias
En Que Aparecen: Calidad De Dolor: Sin
dolor
2. Amplitud De Los Movimientos
Osteoartículares: Amplitud normal en
todas sus articulaciones
3.- Movimientos Osteoartículares Anormales: Preguntado Y Negado
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y
PERIFÉRICO:
1. Movilidad:
Voluntaria: Buena: Involuntaria: Parálisis:
Paresias: Temblores: Preguntado y Negado
2. Sensibilidad: Superficial:
Anestesia: Hiperestesia: Hipoestesia: Disestesia: Parestesia: Algias: Preguntado y Negado
Profunda:
Muscular: Normal Ósea: normal Articular: normal Propioceptivo: buana
propiocepción
3. Distonías Neurovegetativas:
Sudoración:
Irritabilidad: Cambios De Carácter: Preguntado
y Negado
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: contestar.
1. Vista:
Dismetropía:
Amaurosis: Diplopía: Escotomas: Hemeralopía: Fotósfenos Persistentes: Preguntado y Negado
2. Olfato:
Anosmia:
Cacosmia: Preguntado y Negado
3. Oído:
Anacusias: Hipoacusias: Acúfenos Persistentes: Tinnitus Uni O Bilateral: Preguntado y Negado
4. Oído:
Vértigo:
Preguntado y Negado Trastornos Del
Equilibrio: Preguntado y Negado
5. Gusto:
Determinar
Los Sabores:
Dulce: Normal Amargo: Normal Ácido: Normal Salado: Normal
Alcalino: No lo reconoce Alteraciones
Del Gusto: Preguntado y negado
ESTADO PSIQUIÁTRICO:
Contestar.
1. Estado
Psíquico-Somático Normal Personalidad Psíquica Normal Sueño Normal
Excitabilidad: Moderada Depresión: Preguntado
y negado Angustia: Preguntado y
negado Memoria: Buena
Adaptación: buena Miedos: a los insectos Ira: Preguntado y negado Indiferente: Preguntado y negado Apasionado: A veces Ansiedad: Preguntado y negado Calma: Constante
Preocupación: A veces Melancolía: Preguntado y negado Mal Humor: A veces Buen Humor: Constante Ríes: Constante Pesimista: Preguntado
y negado Optimista:Constante
Olvidos: Preguntado y negado Odio: Preguntado y negado Empatía: A veces Templanza: Constante
Las tres esferas: sitio, lugar y tiempo: Normal, Constante
5. SÍNTOMAS
GENERALES.
Calosfrío: Quebranto: Escalofrío: Fiebre:
Sudoración: Variaciones En El Peso Kg: Astenia: Adinamia: Diaforesis:
Deshidratación: Preguntado Y Negado
6. TERAPÉUTICA EMPLEADA.
a. Remedios caseros: Preguntado y negado
b. Medicamentos: cuales: enumerarlos: Preguntado y negado
c. Quirúrgica: nombre: Preguntado y negado
7. EXAMENES
REALIZADOS.
a. Laboratorio: análisis, histopatológicos:
nombres, fechas: Sin exámenes Realizados
b. De gabinete: Radiología: nombres, fechas y
resultados: Sin estudios de gabinete
El electrocardiograma No Realizado Endoscópicos, nombres No Realizados
c. Operaciones exploradoras No Realizadas
era solo el formato ^^
ResponderEliminarte falto presentación.. pero si esta completa.
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