Historia Clínica

BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION.

Nombre: María Fernanda Jiménez Hernández  Sexo: Femenino    Edad 20 años

Estado Civil: Soltera  Ocupacion: Estudiante

Lugar de origen: Puebla Puebla    Fecha de nacimiento: 11 de Mayo de 1993

Residencia: Calle 113B oriente no.606 Lomas del Sol

Lugar y Fecha: Puebla Puebla a 18 de Septiembre de 2011

INTERROGATORIO.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Estado de salud, enfermedad o causas de defunción de abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos.

Sífilis, Tuberculosis,Vasculopatías  Obesidad, Artritis, Toxicomanías, Enfermedades mentales o nerviosas. Preguntado y negado.

Describir lo positivo: Cáncer de piel en abuelo materno,  Madre alérgica al aguacate

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Alimentación: número de comidas. 3  Cantidad. Fruta, guisados, leche, pan, yogurt, jugo, café, jugos, cereales.    Calidad. Buena  Horario de desayuno.  7am Comida: 3pm  Cena: 9pm.

Habitación. En que duerme. Cama.  Piso. Tapiz.   Aireación. 2 ventanas 1 puerta Iluminación. 1 focos  Hacinamiento. No,  3 cuartos en la casa y viven 5 personas en ella.

Promiscuidad. No, sólo ha tenido una pareja sexual .  Fecalismo. No.  Agua. Potable Drenaje. Si.  Ambiente. Bueno.  Hábitos higiénicos. Buenos.  Toxicomanías. No

Ocupaciones anteriores. Estudiante.   Actual. Estudiante . Higiene. Buena Jornada. De 9am a 1pm  Escolaridad. Licenciatura.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Meningitis, Pliomelitis. Preguntado y negado.

Sífilis, Gonorrea, Chancro blando y duro, Crestas, Verrugas en genitales. Preguntado y negado.

Tuberculosis, Paludismo, Tifoidea, otras salmonelosis. Preguntado y negado.

Fiebre de malta, Amigdalitis. Preguntado y negado.

Fiebre reumática, Corea, Parositosis, disentería amebiana. Preguntado y negado

Diabetes mellitus. Preguntado y negado.

Neurológicos y psiquitricos, Transfusiones, Preguntado y negado.

Traumatismos, Mutilaciones y operaciones. Preguntado y negado.

Describir lo positivo: Varicela a los 8 años,

PADECIMIENTO ACTUAL.

1.    Nociones de tiempo (fecha de iniciación) 15 de Septiembre de 2011

2.    Noción sitio, causa, circunstancia,. Por estar en lugar abierto en lugar concurrido

3.    Síntomas cardinales en orden cronológico. Mal estar en general

4.    Evolución hasta el momento actual.

5.    Si coexisten varios padecimientos, anotar en primer término el cuadro que se estime más importante.

Fiebre , signos y síntomas de gripe.

4. Demás  aparatos y sistemas:

APARATO DIGESTIVO:

1.         Apetito: normal Sabor: bueno Aliento: bueno

Sialorrea, Boca Seca, Dolor Bucal: Preguntado y Negado

2.         Masticación Deglución  Odinofagia Disfagia: Preguntado y Negado

3.         Eructos Agruras Regurgitaciones Y Pirosis: Preguntado y Negado

4.         Náusea Vómito Hematemesis Y Melena: Preguntado y Negado

5.         Dolor Abdominal O Sus Equivalentes Preguntado y Negado

6.         Meteorismo Borborigmos Flatulencia Indigestión: Preguntado y Negado

7.         Evacuación Normal: si Constipación:  Diarrea (Caracteres): Preguntado y Negado

8.         Caracteres De Las Evacuaciones (Melena, Sangre Fresca, Moco, Pus, Parásitos, Adelgazamiento De Heces: Semiología). Preguntado y Negado

9.         Prurito Ardor Anal Presencia De Sangre O Pus En La Ropa Interior: Preguntado y Negado

10.       Dolor Rectal  Pujo Tenesmo: Preguntado y Negado

11.       Cólico Hepático Dolor Pancreático. Semiología Preguntado y Negado.

12.       Ictericia Coluria Acolia Esteatorrea Evacuaciones Con Grasa, Con Espuma. Preguntado y Negado

APARATO  RESPIRATORIO:

1.         Rinorrea: moderada, en épocas de Frío y lugares con polvo    Epistaxis Ardor:  Dolor Y Prurito Nasal: Preguntado y Negado

2.         Permeabilidad  Nasofaríngea. Semiología: Preguntado y Negado

3.         Disfonía. Semiología: Preguntado y Negado

4.         Dolor: ArdorPrurito: Opresión Retroesternal: Preguntado y Negado

5.         Estertores Audibles, Especificar Su Horario: Preguntado y Negado

6.         Disnea: Dolor Torácico: Preguntado y Negado

7.         Tos Caracteres: Preguntado y Negado

8.         Hemoptisis: Cianosis: Preguntado y Negado

APARATO  CIRCULATORIO:

2.         Palpitaciones Precordiales (Ligadas O No Al Esfuerzo). Preguntado Y Negado

3.         Dolor Precordial: Preguntado Y Negado

4.         Edemas (Horario, Sitio, Extensión): Preguntado Y Negado

5.         Acroparestesias: Fotopsias: Acúfenos Transitorios: Mareos. Preguntado Y Negado

Describir lo positivo: presenta Disnea Cefalea constante y en ocasiones tiene claudicaciones

APARATO   HEMOPOTOPOYÉTICO

Tendencia   al   sangrado:

Epistaxis:Petequias: Menorragia:Melena: Hematuria: Hemorragia excesiva después de extraer un diente: Preguntado y Negado

Manifestaciones de anemia:

Astenia: Adinamia: Dificultad Respiratoria: Lipotimias Por Cambios   De  Posición: Cefaleas: Desmayos: Taquicardia: Hipotensión: Pérdida  Del Conocimiento: Inquietud: Sed: Disnea: Sudoración: Febrícula: Irritabilidad: Preguntado Y Negado

Signos de choque:

Hipoestesia: Hipotermia: Preguntado y Negado

Policitemias:

Cefalea: Mareos: Tinnitus: Vértigo: Visión Borrosa: Cianosis: Preguntado y Negado

Leucopenias:

Úlceras bucales: Preguntado y Negado

Manifestación de infección:

Fiebre: Escalofríos: Mialgias: Fotofobia: Deshidratación: Preguntado y Negado

Manifestaciones de leucemia:

Anemia: Hemorragias: Linfadenopatía: Espleno y Hepatomegalias: Anorexia: Pérdida De Peso: Febrícula: Preguntado y Negado

Describir lo positivo: hipotensión tratada, no siguió con el tratamiento ahora no tiene estudios realizados del avance de la enfermedad

SISTEMA  ENDOCRINOLOGICO

Adenohipófisis:

Acromegalia: Gigantismo: Enanismo: Pubertad   Precoz: Tardía: Galactorrea: Impotencia: Frigidez Femenina: Ginecomastia: Polidipsia Y Poliuria: Preguntado y Negado

Tiroides

Tumores En Cuello: Fístulas En La Base De La Lengua: Exoftalmos Uni O Bilateral: Dolor  En   El   Cuello: Odinofagia: Disfagia: Disfonía: Taquicardia: Aumento   De  La Temperatura: Nerviosidad: Irritabilidad: Sudoración De Palma De Manos: Pérdida De Peso: Lentitud De Respuesta En El Pensamiento Y Crecimiento: Fatiga Fácil: Preguntado y Negado

Paratiroides:

Espasmos Musculares: Tetania: Cálculos Renales: Disfonía: Paresia Transitoria:

Úlcera Péptica: Preguntado y Negado

Suprarrenales:

Amenorrea: Virilismo O Hirsutismo: Edemas: Cara De Luna: Joroba De Búfalo:

Cambios Manifiestos En La Pigmentación De La Piel Y Mucosas: Obesidad:

Osteoporosis: Trastornos De La Menstruación: Preguntado y Negado

Páncreas:

Polifagia: Polidipsia: Poliuria: Preguntado y Negado

NUTRICIÓN

Sed: Debilidad Muscular:Edema: Falta De Crecimiento: Anemia: Hemorragias: Preguntado y negado

Trastornos Mentales: Depresión: Diarrea: Anorexia: Parestesias: Fatiga: Dolor Muscular: Temblores: Caries Dental: Preguntado y Negado

SISTEMA   REUMATOLÓGICO

1.    Rigidez Matutina: Artralgias: Preguntado y Negado

2.    Dolor A Los Movimientos: Hinchazón De Las Articulaciones: Preguntado y Negado

3.    Nódulos Subcutáneos: Preguntado y Negado

4.    Debilidad Muscular: Preguntado y Negado

5.    Enrojecimiento De Alguna Articulación: Preguntado y Negado

6.    Fiebre: Preguntado y Negado

APARATO GENITOURINARIO EN LA MUJER

1. Menarquía: 14 años, Caracteres de la menstruación: Ritmo: 30 días, Duración: 3-5 días, Cantidad: normal FUR: en proceso

2. Número de embarazos: ninguno

5. Tensión premenstrual: preguntado y negado

6. Amenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea: preguntado y negado

7. Hipermenorrea, polimenorrea, leucorrea: preguntado y negado

8. Libido: preguntado y negado.

9. Dolor genital: preguntado y negado.

10. Glándulas mamarias: Dolor:, Secreciones: Erupciones: Edema:Tumores: Galactorrea: preguntado y negado

11. Menopausia: preguntado y negado

12. Climaterio: preguntado y negado.

APARATO URINARIO: contestar.

1.    Dolor Renal De Vías Urinarias: Preguntado Y Negado

2.    Diuresis En 24 Horas: 6 Veces Al Día

3.    Micción. Caracteres Y Semiología: Normal

4.    Orina: Caracteres: sin mal olor, amarilla clara.

5.    Clara. Sí

6.    Turbia: Preguntado Y Negado

7.    Con Sangre: Preguntado Y Negado

8.    Pus: Preguntado Y Negado

9.    Con Arenillas: Preguntado Y Negado

10.  Otro Color: Preguntado Y Negado

11.  Con Dolor: Preguntado Y Negado

12.  Edema: Preguntado Y Negado

13.  Expulsión De Cálculos: Preguntado Y Negado

SISTEMA  MUSCULOESQUELÉTICO: contestar.

1. Dolor Óseo: Muscular Y Articular:Sitio:Irradiación: Intensidad: Duración: Localización: Agentes Causales Probables: Circunstancias En Que Aparecen: Calidad De Dolor: Sin dolor

2. Amplitud De Los Movimientos Osteoartículares: Amplitud normal en todas sus articulaciones

3.- Movimientos Osteoartículares Anormales: Preguntado Y Negado

SISTEMA   NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO:

1.    Movilidad:

Voluntaria: Buena: Involuntaria: Parálisis: Paresias: Temblores: Preguntado y Negado

2.    Sensibilidad:   Superficial:

Anestesia: Hiperestesia: Hipoestesia: Disestesia: Parestesia: Algias: Preguntado y Negado

Profunda:

Muscular: Normal Ósea: normal Articular: normal Propioceptivo: buana propiocepción

3.   Distonías Neurovegetativas:

Sudoración: Irritabilidad: Cambios De Carácter: Preguntado y Negado

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: contestar.

1.         Vista:

Dismetropía: Amaurosis: Diplopía: Escotomas: Hemeralopía: Fotósfenos Persistentes: Preguntado y Negado

2.         Olfato:

Anosmia: Cacosmia: Preguntado y Negado

3.         Oído: Anacusias: Hipoacusias: Acúfenos Persistentes: Tinnitus Uni  O Bilateral: Preguntado y Negado

4.         Oído:

Vértigo: Preguntado y Negado Trastornos Del Equilibrio: Preguntado y Negado

5.         Gusto:

Determinar Los Sabores:

Dulce: Normal Amargo: Normal Ácido: Normal Salado: Normal

Alcalino: No lo reconoce Alteraciones Del Gusto: Preguntado y negado

ESTADO PSIQUIÁTRICO:         Contestar.

1.         Estado Psíquico-Somático Normal Personalidad Psíquica Normal Sueño Normal

Excitabilidad: Moderada Depresión: Preguntado y negado Angustia: Preguntado y negado Memoria: Buena Adaptación: buena Miedos: a los insectos Ira: Preguntado y negado Indiferente: Preguntado y negado Apasionado: A veces Ansiedad: Preguntado y negado Calma: Constante Preocupación: A veces Melancolía: Preguntado y negado Mal Humor: A veces Buen Humor: Constante Ríes: Constante Pesimista: Preguntado y negado Optimista:Constante Olvidos: Preguntado y negado Odio: Preguntado y negado Empatía: A veces Templanza: Constante

Las tres esferas: sitio, lugar y tiempo: Normal, Constante

5.  SÍNTOMAS      GENERALES.

Calosfrío: Quebranto: Escalofrío: Fiebre: Sudoración: Variaciones En El Peso Kg: Astenia: Adinamia: Diaforesis: Deshidratación: Preguntado Y Negado

6.  TERAPÉUTICA    EMPLEADA.

a. Remedios caseros: Preguntado y negado

b. Medicamentos: cuales: enumerarlos: Preguntado y negado

c. Quirúrgica: nombre: Preguntado y negado

7.   EXAMENES     REALIZADOS.

a. Laboratorio: análisis, histopatológicos: nombres, fechas: Sin exámenes Realizados

b. De gabinete: Radiología: nombres, fechas y resultados: Sin estudios de gabinete

El electrocardiograma No Realizado Endoscópicos, nombres No Realizados

c. Operaciones exploradoras No Realizadas